嘉祥县医疗保障局2021年行政执法工作报告

       2021年县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医保局的业务指导下，强化组织领导，明确目标任务，确定责任部门，分解工作任务，上下联动，全面贯彻上级要求，依法履行部门职能，切实做好行政执法各项工作，现将有关情况报告如下：

       一、嘉祥县医疗保障局主动担当作为，狠抓工作落实，以打击欺诈骗保为总抓手，扎实开展医保基金专项治理行动，取得了明显成效。

       一是强化日常巡查和专项检查，常态化开展“双随机、一公开”执法检查。由局班子成员带队，采取双随机常规稽查。不定期实施突击检查，对检查中存在疑点的医院多次进行“回马枪”式复检，实现“全天候”稽查。在查处对象上，充分利用智能监控系统进行全面筛查，重点过滤，实现定点机构监管全覆盖；在查处内容上，向串换药品、违规收费、过度检查、虚增诊疗项目、诱导住院、虚假住院等隐蔽性强的欺诈骗保行为延伸；在查处方式上，由过去单一部门检查向多部门联合执法、综合监管延伸，整合各方资源，集中专门力量，对协议定点医药机构违约违规违法行为进行全面排查。今年以来配合市局对11家定点医疗机构医保基金使用情况进行了检查,追回医保基金180余万元。县局在日常巡查和专项检查中，开展夜查活动，查处挂床32人次。通过检查共处理定点医院13家，追回医保基金34.55万元，罚款8.41万元。在县政府网站主动曝光5家医药机构违规使用医保基金的案例，兑现举报奖金3030元。

       二是全面开展自查自纠活动。根据省市要求和我县医保基金监管实际，依照协议内容，要求全县定点医疗机构认清形势，采取全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行自查自纠。重点自查挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药等项目中可能存在的违法违规行为。对自查出的问题要举一反三，列明问题清单，建立整改台账，限期整改到位。凡属实上报的，从轻处理；拒不上报的，查实后从严从重处理。截至目前，已收到17家定点医疗机构交回的退费明细，共追回医保基金19.66万元。

       二、积极开展普法宣传及学法用法活动

       我局发挥职能优势开展了各具特色的法制宣传活动，以宣传普及医保法律法规为重点，开展了“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传活动。

       成立了嘉祥县医疗保障局集中宣传月工作领导小组，组织开展条例宣传进医院、进社区、进村入户集中宣传活动。县政府办公室4月9日印发了《嘉祥县医保基金监管集中宣传月活动实施方案》。局科级干部分组到各镇街协助开展医保政策集中宣传活动。并利用民意5来听活动，干部到村帮扶的活动时机，通过发放医保政策明白纸、条例宣传页、宣传袋的方式，宣传《条例》。各镇街经办机构既是政策经办者，又是政策宣传者。发挥县、乡、村三级联动作用，形成宣传合力，确保宣传活动落到实处、产生实效。共印发《条例》宣传册5000本，宣传页2000份。联合县卫健局、县公安局、县财政局、县市场监管局等部门在县城区获麟广场开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月启动仪式暨医保电子凭证推广应用会议，各医疗机构负责人和医保站站长、各镇街医保分管领导和医保站站长、医药机构6家连锁药店的负责人、保险公司负责人共同参加宣传活动，分管县长宁瑞锋同志出席了启动仪式，3家定点医疗机构就如何宣传贯彻实施《条例》进行了表态发言，共发放宣传折页材料2000余张，通过“嘉祥县医保局”微信公众号发布《条例》宣传正片和动漫。各定点医药机构均在经营场所醒目位置悬挂横幅，及时的修改和完善了十不准、五不准、四不准宣传牌并更改公布了我局举报电话和邮箱。定点医疗机构电子屏幕连续播放“宣传贯彻《条例》加强基金监管”的宣传标语，通过广播电视节目解读学习《条例》。组织安排各公立定点医疗机构安排人员带着仪器设备，进社区、进农村，进行义诊活动，并组织宣讲团采用通俗易懂贴近农村，贴近生活的方式宣传《条例》，活动开展共30余场次，获得了广大群众的好评。

       三、全面推行行政执法“三项制度”工作

       （一）严格规范公正文明执法，依法惩处各类欺诈骗保违法行为。要求执法人员要树立证据意识，落实执法人员持证上岗和资格管理制度，严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，完善执法程序，创新执法方式，严格执法责任。为进一步提升医保基金使用监管能力，提高办案质量，实现和谐执法、高效执法，我局深入推广全程说理式执法工作模式。坚持以依法行政为前提，严格遵循法定依据、方式和程序，内强素质、外树形象，着力围绕执法的全过程深入开展人性化说理式执法，在医保基金使用监管执法办案过程中力求做到说明事理、说透法理、说通情理。截至目前，我局未产生因执法引起的各类矛盾纠纷。今年以来对全县定点医药机构监管全覆盖，针对定点医疗机构，重点查看挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、等项目中可能存在的违法违规行为，立案6件，结案6件，罚款8.41万元。

       （二）严格落实“三项制度”完成情况。为落实行政执法责任制，加强行政执法监督，规范本局行政执法行为，保障行政相对人合法权益。

       1、落实行政执法公示制度。一是建立行政执法信息公示运行机制。明确行政执法信息公示的范围、程序、时限要求、审查机制、监督方式和保障措施等，进一步完善了高效的行政执法信息公示运行机制。二是严格落实“双随机、一公开”制度。根据 “双随机、一公开”监管工作要求，建立了“行政执法人员名录库”、“随机抽查对象名录库”，编制了《随机抽查事项清单》，明确了抽查主体、对象，并向社会公布。三是强化行政执法证件管理。我局按照《山东省行政执法人员资格认证和行政执法证件管理办法》规定，严格实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度。行政执法人员开展检查、调查等执法活动必须主动亮明身份，按规定规范着装和佩戴统一执法标识，并主动出示有效的行政执法证件。五是履行行政执法结果公示。截至目前，作出行政处罚6次，行政处罚结果均在县政府网站行政执法信息公示平台进行了公示。

       2、落实执法全过程记录制度。一是建立完善执法全过程记录的工作机制。按照法定行政程序要求，完善执法全过程记录工作流程，明确了各个执法环节记录内容、方式、载体等的记录要求和标准，实现了“一案、一卷、一光盘”的全过程信息采集及管理模式。二是规范执法全过程文字记录。我局依据相关法律法规规章的规定和上级部门对行政执法文书的规范化部署。逐步提高执法文书和执法案卷信息化水平。

       3、落实重大执法决定法制审核制度。一是严格执行《嘉祥县重大行政执法决定法制审核办法》。规范我局行政执法行为，提高行政执法质量，促进依法行政，。二是加强重大执法决定法制审核机构和人员力量。明确法制审核主体、范围、内容，建立并持续完善法制审核责任追究机制。并定期对法制审核人员进行培训，提高法制审核人员的法律素养和业务能力。同时建立法律顾问制度，积极发挥法律顾问在法制审核工作中的作用。三是编制重大执法决定法制审核流程图。规范法制审核程序，明确法制审核送审材料、审核载体、时限要求、法制审核意见与拟处理意见不一致的协调解决机制和责任追究机制等，全面系统的规范法制审核行为。

       今年以来，我们始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神为指针，以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主线，坚持日常监督与专项监督、主动监督与受理投诉举报监督、定期监督与突击检查相结合，全面履行依法监管职责，不断规范业务水平，切实保障人民群众的合法权益，努力塑造基金监督良好的社会形象。

嘉祥县医疗保障局

2022年1月7日