嘉祥县医疗保障局 2023年工作亮点和2024年工作计划

2023年，在市医保局的关怀和业务指导下，在县委、县政府的正确领导下，嘉祥县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以钉钉子精神把各项决策部署执行到位，进一步推动医疗保障事业高质量发展。

一、2023年工作亮点及典型做法

（一）聚焦抓党建，激活为民服务新动能

坚持政治引领，以“党建+”模式推进工作、促进发展、惠及民生，擦亮“红色医保，暖心服务”特色党建品牌，扎实开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，以“温暖医保、清廉医保、创新医保、智慧医保”为主题，建设医保党建文化墙，提升党员干部素养，提高工作效率。制定了《履职担当、争先进位“红旗榜”“提醒榜”实施方案》，以榜促优，每月更新一次上榜内容，对各科室及个人实行“月通报、季汇总”，并把“红旗榜”“提醒榜”纳入每月正负面量化考核，有力推动了干部作风大改进、工作效率大提升。

（二）聚焦惠民生，系好医疗保障安全带

一是持续开展参保扩面，努力实现应保尽保。将居民医保参保情况纳入全县综合考核体系，压实主体责任，创新工作方法，努力提升参保率。实行日通报、周调度、月督导。每日对各镇街参保完成情况进行排名通报，形成比学赶超参保扩面的浓厚氛围。每周定期召开征缴调度会，排名靠后的三个镇街作表态发言，并由分管副县长约谈落后镇街。县委、县政府两办督查室、干部执行力评价中心组成6个督导组对各镇街进行督导指导。2023年度，全县居民共参保缴费538760人，免缴88423人，参保率99.03%，参保扩面完成率120.46%，参保扩面位居全市第3位。2024年度，全县居民共参保缴费517354人，免缴91810人，参保率96.59%。

二是稳妥推进长护险工作，为失能人员撑起“暖心伞”。制定下发了《关于调查摸排全县失能人员的通知》，在全县范围内开展失能人员调查摸排工作，共计摸排6955人，其中重度失能人员3343人、中度失能人员3612人；职工105人、居民5850人。印发了《关于申报长期护理保险定点护理机构推荐长期护理保险失能等级评定专家的通知》，要求各定点医疗机构积极申报长护险定点机构和推荐失能等级评定专家。截至目前，已确定了32家长护险定点护理服务机构，建立了失能等级评定专家库，现有评定专家52名。

三是强化基金监管工作，确保基金安全。不断加大基金审核稽核和监督检查力度，实施常态化监管，坚持“双随机、一公开”和日常检查、联合检查、突击夜查等检查相结合，切实加强对全县协议定点医药机构基金使用的监督力度。2023年以来，共检查定点医药机构796家次，行政处罚37家次，罚款223.65万元，追回医保基金445.24万元；共审核意外伤害4665例，审核出148例不在医保基金支付范围内，避免医保基金损失88万元。引入第三方信息技术服务公司，运用大数据、人工智能等信息技术开展医保稽核风控服务。2023年以来，共筛查核实医疗医保信息数据7.8万余条，疑点金额420万余元。通过分析比对、核实病历、实际探查等多种方式，核实违规使用医保基金93万余元。

（三）聚焦提质效，畅通业务办理“快速路”

一是建设门诊慢特病中心。高标准建成县人民医院、中医院2处门诊慢特病管理服务中心，提供门诊慢特病申请、认定、就医、检查、开药、缴费、报销等一站式服务，实现了患者随就诊、随检查、随拿药、随报销。截至目前，2处门诊慢特病管理服务中心已累计收到参保人员门诊慢性病认定申请6432人，认定通过6039人；累计就医结算121951人次，报销金额4066.41万元。

二是做优做实普通门诊统筹工作。开展医保定点村（社区）卫生室、零售药店门诊统筹工作专项督导活动，成立2个督导组，分别由科级领导带队，采取现场查看、查阅资料、信息比对等方式督导，进一步规范定点医疗机构报销行为。制定下发了《关于开展优秀普通门诊统筹定点医疗机构考核评选活动的通知》，每季度评选一次，对评选出的优秀村卫生室（所）发放流动红旗，并拨付医疗服务与保障能力提升补助资金1000-2000元。2023年共评选20家优秀村卫生室（所），拨付医疗服务与保障能力提升补助资金3万元，对镇街卫生院拨付医疗服务与保障能力提升补助资金57万元，全面推动了我县定点医疗机构开展普通门诊统筹工作的积极性，不断提高群众受益率。

（四）聚焦解民忧，搭建民意诉求“直通车”

一是延伸政策宣传触角。印发医保政策宣传明白纸38万份、宣传扇4万把，制作医保政策微视频、录制“果冻拉呱”音频，通过“村村响”、村居或小区微信群等方式宣传医保政策，提高群众参保率。联合各定点医疗机构在全县范围内开展260余批次“医保政策进万家、医保干部进基层”活动。在县城重要社区和镇街重点村居倾力打造4处高标准医保主题文化广场和宣传长廊，成为医保政策宣传的主阵地。这一做法被大众日报予以报道，同时被命名为济宁市“全市法治文化建设示范基地”和“全市法治宣传教育示范基地”。

二是搭建服务“连心桥”，实现“电话办”。设立医保热线中心，增设3部热线服务分机和3个管理综合窗口，明确4名接线受理人员，既有效解决了热线占线问题，又为群众提供线上办服务，让群众少跑腿。2023年接听咨询电话8600余次，处理“12345、济时办”等热线件498件，多次获得县社会治理服务中心授予的“蓝牌单位”称号。

三是推进医保支付方式改革。持续推进DIP支付方式改革。深入推进分层次培训。组建DIP政策宣讲团，对全县纳入DIP付费的定点医疗机构开展轮训。截至目前，已举办培训班11期，累计对33家定点医疗机构1350余人次进行了培训，实现了DIP培训全覆盖。

二、2024年工作计划

一是以民生为着力点，提升待遇保障水平。健全职工门诊共济保障机制，落实个人账户改革制度，全力推进普通门诊统筹，实现应报尽报。稳步推进职工、居民长期护理保险工作，保障失能人员医疗需求。完善医疗救助长效机制，筑牢民生托底保障。

二是以安全为立足点，强化基金监管能力。始终保持打击欺诈骗保高压态势，坚持集中整治与日常监管相结合，推进基金监管常态化、规范化、制度化。运用大数据、人工智能等信息技术开展医保稽核风控服务，做到医疗机构监管全覆盖，切实保障医保基金的安全有序运行。

三是以改革为发力点，深化药械集采改革。推进药品和医用耗材集中带量采购制度常态化，指导定点医疗机构做好集采工作，大力降低药械价格，减轻群众就医负担。深化DIP医保支付方式改革，探索实行门慢APG支付方式试点工作，逐步规范医疗服务行为，降低医疗次均费用。

四是以服务为切入点，持续优化经办服务。开通抖音账号，通过在线直播讲好医保政策，让医保“声”入人心。积极贯彻简化异地就医政策，为确需异地就医患者提供联网直接结算服务。持续优化医保热线中心建设，向群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保热线服务。依托县人民医院慢特病中心，在县域南、北各建设1处慢特病分中心。探索提供处方流转、医保移动支付等“网上服务”，使慢特病患者凭网上处方即可在附近双通道定点药店享受慢病报销政策。

行远必自迩，追求无止境。下一步，嘉祥县医疗保障局将持续按照市医保局的工作部署，坚持党建引领，实现党建与医保业务同频共振，为全市医疗保障发展贡献嘉祥力量。