《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》政策解读

一、发文背景

今年11月27日，经省政府同意，省医保局会同省发改委、财政厅、卫健委等6部门联合印发了《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）。为贯彻落实文件要求，省医保局组织相关部门和专家参与，与药品生产企业进行了谈判，协商确定了纳入大病保险的具体药品、药品价格、药企援助、供应保障等事宜，并与药品生产企业签署《山东省大病保险罕见病特药管理服务协议》。在文件起草过程中，多次征求了省立医院、齐鲁医院等医疗机构相关专家的意见建议和相关省直部门意见，于2020年12月31日印发了《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》（鲁医保发〔2020〕84号），自2021年1月1日起施行。

二、主要内容

（一）确定纳入药品。通过谈判，将赛诺菲（中国）投资有限公司上海分公司生产的思而赞、美尔赞、法布赞和武田（中国）国际贸易有限公司生产的瑞普加纳入全省居民和职工大病保险特药管理，明确药品规格，同步确定医保支付范围。

（二）确定保障对象范围。将首次确诊时，已参加山东省基本医疗保险，并取得山东省户籍满5年的戈谢病、庞贝氏病、法布雷病患者；或已参加山东省基本医疗保险，取得山东省户籍、年龄不满5周岁，其生父母一方取得山东省户籍满5年的戈谢病、庞贝氏病、法布雷病患者纳入保障对象范围。

（三）确定待遇保障政策。通过大病保险、药品生产企业援助、医疗救助、慈善帮扶多层次减轻患者药品费用负担。

1.大病保险。治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病的特药纳入大病保险特药管理后，药品费用分段报销，起付标准为2万元，2万元—40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。谈判价格作为医保支付标准。

2.药品生产企业援助。经大病保险报销后剩余的药品费用，由药品生产企业按谈判协议约定对患者实施援助。

3.医疗救助。经大病保险报销和药品生产企业援助后剩余的药品费用，符合医疗救助条件的患者由户籍地政府按规定给予医疗救助。

4.慈善帮扶。经大病保险报销、企业援助、医疗救助后仍确有困难的，鼓励慈善组织等社会力量给予帮扶。

（四）确定管理服务方式。

1.定点诊断。确定山东省立医院、山东大学齐鲁医院、济南市儿童医院、青岛大学附属医院、临沂市人民医院、聊城市人民医院等6家医院为指定诊断医院，由具有高级职称的临床专家作为责任医师诊断并填写《山东省戈谢病、庞贝氏病、法布雷病参保患者诊断登记表》（以下简称《登记表》），《登记表》有效期1年。患者应在有效截止日期前，及时办理再次诊断登记。不按时诊断登记或诊断不符合条件的，终止享受相应医疗保障待遇。

2.定点治疗。各设区市医疗保障部门会同卫生健康部门指定1家三级甲等医院作为定点治疗医院（定点诊断医院全部纳入定点治疗医院），患者凭《登记表》在定点治疗医院进行治疗。各定点治疗医院要指定1-2名临床专家作为责任医师为患者提供治疗服务。责任医师要合理施治、合理用药，在患者病历详细记录病情、开药时间和剂量等信息。患者凭病历在定点治疗医院配取药品，当场接受药品输注服务，不得转他人使用，并由临床护士在患者病历详细记录输注情况。

定点治疗医院要及时配备药品，保障药品供应使用。所需药品由定点治疗医院通过省药品集中采购平台网上采购，配送企业将药品直接配送到定点治疗医院。上述药品费用不纳入定点治疗医院医保总额管理，不计入药占比及相关指标考核范围。

3.经办服务。患者（或监护人）需持有效期内《登记表》、户口本、病历、疾病诊断相关检查等证明材料到参保地设区市医保经办机构登记备案，备案后至《登记表》有效截止日期前按规定享受医保报销等待遇。各市医保经办机构要加快信息系统改造，积极推进“一站式”联网结算，患者在定点治疗医院治疗时，只需要支付个人负担部分，未实现联网结算前，可采取定点治疗医院记账等方式，切实减轻个人垫付资金压力。

（五）明确保障措施。建立部门协调工作机制并且建立省罕见病用药专家委员会，明确分工职责。要求各地加快定点治疗医院的确定和信息化改造工作，确保患者在2021年1月底前享受待遇。