嘉祥县医疗保障局落实嘉祥县2020年政府工作报告情况

一、2020年工作总结及工作亮点

2020年工作总结

1. 落实医保政策，提高群众福祉　

   1、基金运行方面。截止2020年9月底，居民医疗保险参保人数662936人，基金收入47032.94万，基金支出38760.14万元，当期结余8272.8万元，累计结余27905.91万元；职工医疗保险参保人数43583人，基金收入31184.41万元，基金支出26797.85万元。当期结余4386.55万元，累计结余23169.35万元，基金运行安全平稳可控。

   2、异地就医方面。今年以来，我局坚决贯彻落实各项医疗保障待遇政策，努力提高各项医疗保障水平，提高群众的获得感和幸福感。2020年至今新增办理异地安置长期驻外人员28人；转外就医联网备案2164人，发生医疗费用5951万元，统筹基金支付2800万元。职工580余例。

    3、医疗救助方面。积极开展城乡大病医疗救助工作，我县2020年1-10月受理医疗救助材料278人次，发放医疗救助金1361937元。

我县从2020年4月份实行医疗救助“一站式”结算，在全市医疗保险协议管理定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗式受理、一站式服务、一单式结算”，进一步减轻了救助对象的医疗费用垫资压力。截至10月底，一站式系统后续医疗救助共救助门诊大病和住院14841人次，发放救助金528794.67元，再救助共救助106人次，56362.48元。

即时受理困难家庭精神病人住院医疗救助，截至10月底，收取精神病人住院救助材料72份。开展了三次困难家庭精神病人药物巡诊，共救助2227人次，免费发放药物金额约63万元。

（二）实施精准帮扶，助力脱贫攻坚　　

根据相关部门提供的“四类人员”名单，加强与扶贫、民政、残联等部门的信息交流沟通，及时在医保系统中做好标识。对11804名建档立卡贫困人口进行参保信息比对，坚持贫困人口个人缴费部分全额补助。对核实出的370名未全额补助人员，已缴纳的居民医保费返还至本人或家属。并对参加职工医保、异地参保的贫困人员加强动态监测，防止出现参保中断情况。对8位扶贫对象已进行免缴费标识和精准扶贫标识，仍有缴费记录，及时处理，与各镇街医保服务站加强信息比对，做到应保尽保。通过简化鉴定材料，完善准入机制，针对“四类人员”困难群体，采取集中鉴定和随时鉴定相结合的方式，开展了四轮慢性病鉴定发证，共鉴定21024人次。按照“保基本、兜底线”的原则，建立严重精神障碍患者“医保报销、医疗救助、财政兜底”的救治经费保障机制。

（三）打击欺诈骗保，确保基金安全　

坚持以打击欺诈骗保为主线，推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。全面建立智能监控制度，向县委申请设立了嘉祥县医保信息中心，重点负责组织实施对全县医疗保障领域违法违规行为的网络监控、信息化管理等工作。今年以来全县共处理定点医院8家，追回医保基金8.72万元，行政处罚30.78万元，与4家药店解除定点协议；通过网络监控系统筛查及调查核实，查实纠正了28家次医院的医保违约行为。按照协议规定及相关法律法规对违约医院进行了处罚，追回医保基金1.31万元，行政处罚2.62万元。审核意外伤害2766例，通过电话、面谈和到医院现场询问等方式，核查发现有11例属于交通事故，追回违规金额2.2万元。对市审计组反馈的5家医院违规收取378417元冷暖费问题，已移交相关部门处理。

1. 取消耗材加成，调整服务价格

   2019年12月10日，全面落实取消公立医疗机构医用耗材加成工作，这是继取消公立医疗机构药品加成后又一项重大改革。所有单独向患者收费的医用耗材，以实际采购价格为基础实行“零差率”销售。公立医疗机构因取消医用耗材加成而减少的合理收入通过调整医疗服务价格、做好同医保支付衔接等途径予以解决。降低部分大型设备检查费，检验项目价格等费用，提高体现医务人员劳动价值的项目价格。

2020年工作亮点

（一）建章立制抓规范

研究制定了《嘉祥县医疗保障局机关工作制度》《关于进一步严肃工作纪律的通知》等一系列规章制度，大力加强机关规范化建设。根据机构改革“三定”方案，制定下发了《嘉祥县医疗保障局主要职责细化分工及内设机构和直属单位职责分工》，进一步厘清了职责边界。制定了《定点医疗机构报销单据审核稽核暂行管理办法》和《目录外病种和市内就医零星报销审批规定》，规范了审核、稽核、稽查、存档等工作流程，健全完善了内审内控机制。

（二）正风肃纪带队伍

制定出台了《关于加强全县医疗保障系统行风建设工作方案》《嘉祥县医疗保障局开展转变作风、强化执行专项行动的通知》等，建立群众满意度服务评价和回访制度。利用服务窗口评价设备、举报投诉箱等渠道对窗口工作人员的服务态度、行为规范、文明形象等进行定性评价；定期不定期对经办机构的转诊备案、慢性病办理、参保登记、报销审批等情况和镇街经办的重点事项进行回访，及时了解参保群众对医保工作的意见和建议，及时发现、解决存在的问题。通过具体行动，赢得了群众专门制作赠送的感谢锦旗。

通过选派干部到省市医保部门挂职锻炼、到医保中心业务经办窗口和定点医药机构蹲点调研、各定点医疗机构分期分批实行以干代训等多种方式，全面提高医保干部队伍业务素质。针对原来科室重复设置、职能界限不清、中层交叉任职等不利于激发工作积极性的实际情况，合理设置了科室。于5月初在局机关及所属事业单位全体人员中开展竞争上岗轮岗交流工作，真正建立了能上能下，能进能退的良好用人机制。

对局全体工作人员实行工作事项正负面清单量化考核管理制度，按照正负面清单内容进行考核赋分，考核结果与评先树优、选拔任用、绩效奖罚相挂钩。自8月份实行以来，大家严格遵守工作纪律，积极主动开展工作，争先创优意识大大增强，各项工作指标有了明显提升。

（三）流程再造优服务

严格落实 “六统一” 要求，减环节、减材料、减时限、提质量，提高人民群众办事便利度、快捷度、满意度。共公布18类34项统一经办标准，印制了各业务事项《办事指南》，放置在前台窗口，方便群众取阅。执行首问责任制、容缺受理制、限时办结制、否定报备制、一次性告知等制度，能即时办结的即时办结。安排导服员在服务大厅进行指引，协助群众办理业务。设置投诉意见箱，方便群众吐槽找茬。实行中心主任坐班带班制度。服务窗口规范化建设得到大幅度提升，服务办事效率明显提高。

2020年9月起全面简化了转院备案报销流程，取消了转诊转院医保部门签字盖章环节，直接由转出医院办理转诊，并上传转诊信息，参保群众可在转外的省、市所有异地住院联网医院中自主选择就医，取消了固定1家转诊医院的要求，参保居民需多次转诊治疗的，办理1次转诊手续后，一年内有效，进一步方便患者就医报销。

2020年7月起优化了门诊慢性病的鉴定流程，对13种甲类慢性病，在指定的协议医疗机构随时鉴定；其他乙类门诊慢性病由原先的一个季度鉴定一次改为了现在的每月集中鉴定一次，鉴定申请材料交协议医疗机构，由协议医疗机构于下月份10日前送医疗保险经办机构进行鉴定。2020年7月1日将生长激素缺乏症新纳入到了门诊慢性病乙类病种范畴，进一步减轻了群众负担。

2020年医疗费手工报销的办理时限由原来的15个工作日压缩至9个工作日；申办材料也根据省医保局《关于深入推进医疗保障经办服务流程再造的十条意见》做了整体精简。

做好疫情期间各项医保优惠、复工复产政策的落实，切实为企业、为医疗机构减轻压力，提供支持。阶段性降低职工基本医疗保险费及企业可申请缓交基本医疗保险费。共降低职工基本医疗保险费2358.25万元；申请缓交企业共9家，缓交金额合计为681619.1元。疫情期间为4家疫情定点医院预拨付疫情防控专项基金1090万元，为全县所有定点医院预拨付2个月的运转经费3799万元，为全县所有定点医院预拨付清偿药品欠款1718.7万元，为县人民医院、中医院预拨付济宁经开区异地就医结算款1700万元，为精神病医院拨付重点精神病人住院救助金171.79万元，较好地促进了医药机构的良性发展。

强化制度建设，规范医保经办服务。被确定为全省医保服务标准化窗口示范创建试点县，制定下发了《关于提升基层医保服务推进省级标准化窗口示范创建工作的通知》和《关于进一步加强全县贫困群体门诊慢性病医疗保障服务管理工作的实施方案》，在镇街和各定点医疗机构设立“医保服务站”，统一名称标识、统一场所设置、统一经办队伍、统一职责范围、统一经办标准，大力推进医保经办服务网络向基层延伸，为群众提供标准、高效、便捷的“一站式”医保服务，打通服务群众最后一公里，提高了群众满意度和获得感。6月底，在全市医疗保障工作会议上就医保经办工作作了典型发言，受到了市局的充分肯定。

（四）药品集采减负担

我县认真组织开展国家组织药品集中采购工作。第一批、第二批集采分别于2019年12月1日和2020年4月15日开始采购，共涉及到57个品种，涵盖糖尿病、高血压、降血脂等慢病用药，抗感染、抗肿瘤和罕见病以及精神类等多个治疗领域。目前，全县17家公立医疗机构、4家民营医疗机构，1家连锁药品参与采购国家集采药品，采购金额为465.14万元，远远超出全县首年约定采购金额150.8万元。从4月15日落地到10月22日，仅半年时间，全县采购数量19320盒，可为全县患者节约药品费用107.94万元，节省医保资金70多万元，使患者用药负担不断减轻，看病贵的问题得到有效缓解。

二、存在问题及发展形势 

（一）存在问题

面对当前的任务和形势，我们深刻认识到目前的医保工作还存在以下问题：

1、专业工作人员少。医疗保障工作专业性强，对工作人员专业素养及业务能力要求较高，不仅要具备医学专业知识，还要掌握法律、经济、药学、财务、信息等各类知识。目前现有的工作人员中医学、财务、法律专业人员较少，占总人数的比例较低，影响了医保工作的开展。

2、协调配合机制不完善。在脱贫政策、贫困人员信息认定上，部门之间信息共享沟通不及时，不健全，影响脱贫成效。在统筹推进医保基金监管和重大案件查处上，与其它相关部门综合监管协调机制运行不畅，尚未形成“一案多查”、“一案多处”机制。

3、基本医疗保障程度偏低，服务能力待提高。定点机构存在不规范诊疗行为，易诱发过度医疗，占用医疗资源，增加医保基金支出，使有限的医保基金与扩张的医疗需求间矛盾渐深。

4、医疗救助资金目前主要依靠省市两级政府拨款，县级财政拨款不足，尚未实行社会捐赠、慈善组织等其他渠道资金筹集，对大病家庭的救助能力有限。

5、各统筹地区信息无法共享，出现重复参保信息的可能，影响了跨制度、跨地区参保数据的准确性。

（二）发展形势分析

未来五年，我国人口发展已经进入关键转折期，人口自然增长率长期低于预期、人口老龄化程度不断加深，同时，健康观念转变，都对医疗保障事业发展带来了一系列新机遇、新挑战，全县医疗保障工作仍面临较大压力。医疗保障体系在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面有待加强，征缴扩面空间缩小，基金平衡安全矛盾突出；困难群体和贫困人口医疗保险精准扶贫需持续巩固；“互联网+医疗健康”纳入医疗保险支付由探索阶段向全面实施阶段推进；基本医疗保险药品支付标准、医疗服务价格改革和药品、耗材招标采购制度改革需进一步深化；医疗保障基金监管机制和欺诈骗保联合惩戒制度建设仍需进一步完善；医疗保险人才队伍建设与实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略的要求还有一定差距；基层基础建设和公共服务能力水平仍需提高。