关于对《嘉祥县职工长期护理保险制度实施细则（试行）》征求意见的通知

嘉祥县职工长期护理保险制度实施细则   （试行）

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为全面贯彻实施职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）制度，根据济宁市人民政府办公室《关于印发济宁市职工长期护理保险实施办法》（济政办发〔2018〕33号）有关规定，制定本实施细则。

第二条  本实施细则确定的护理保险待遇适用于当年参加职工长期护理保险且正常享受城镇职工医疗保险待遇的在职职工和退休人员（以下简称“参保人员”）。

第三条  医疗保障部门发挥统筹协调作用，会同有关部门确定护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准，制定管理规范和基本流程，做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫生健康等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。

第二章  护理保险资金筹集

第四条  护理保险设立资金专户，资金通过职工基本医疗保险统筹基金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。其中，个人缴费不低于筹资总额的30%，个人缴费部分从参保人员个人医保账户代扣。

第五条  护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人 55 元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

第六条  医保部门于每年1月底前，从职工基本医疗保险统筹基金按每人每年55元的标准划拨至护理保险资金账户；从个人账户中按每人30元的标准划拨至护理保险资金账户，个人账户当月不足的，从次月予以划拨。财政和福彩公益金补助资金由同级财政部门分别按每人每年5元、10元的标准，于每年1月底前一次性将补助资金划拨至护理保险资金账户。2019年全部资金于5月底前一次性划拨到位。

　第三章 护理服务形式与内容

第七条  参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

第八条  根据参保人员护理需求，分别确定不同的护理服务形式:

（一）医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

（二）机构护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

（三）居家护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

第九条  申请医疗专护待遇的，应符合以下条件之一:

　  （一）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理;

（二）需长期依靠呼吸机维持生命体征;

（三）因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理;

（四）髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理；

（五）其他术后仍需长期住院维持治疗的。

第十条  申请机构护理、居家护理待遇的，应符合以下条件之一:

（一）患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

（二）需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

（三）高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性严重疾病；

（四）患其他严重慢性疾病、外伤等导致全身瘫痪、偏瘫、截瘫或其他失能情形。

第十一条  参保人员在享受医疗专护、机构护理、居家护理待遇期间，不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院待遇；不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付以及应由第三人依法承担的相关医疗待遇。

机构护理、居家护理人员符合门诊慢性病条件的，可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊慢性病和普通门诊统筹待遇。

第十二条  定点护理机构根据参保人员病情和实际需求，制定护理计划，提供必要、适度的医疗护理。服务内容主要包括:

（一）定期巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；

（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

（三）处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理；

（四）采集并送检检验标本；

（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；

（六）对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；

（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；

（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严；

（九）其他根据病情需要照护的情形。

具体服务项目和标准，按国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围（以下简称 “医保三个目录”）规定及《嘉祥县长期护理保险医疗护理服务项目》。

第四章  支付范围和待遇标准

第十三条  经评定享受长期护理保险待遇的参保人员，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费用，纳入长期护理保险支付范围。协议管理医护机构应优先使用国家基本药物。

第十四条  参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长期护理保险资金支付不设起付线。医疗专护费用在一、二级定点护理机构的长期护理资金支付比例分别为90%、85%（不含床位费），机构医疗护理支付比例为85%（不含床位费），居家医疗护理的支付比例为90%（不含床位费），其余费用由个人负担。

第十五条  对应由现有社会保障制度和其他国家法律法规规定支付的护理费用、应由第三方支付的医疗护理费用和已经纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用，长期护理保险资金不予支付。

第五章  护理保险待遇申办流程

第十六条  参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的，携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理机构提出申请，并填写《嘉祥县长期护理保险申请表》。

第十七条  定点护理机构接到申请后，在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核，并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。符合条件的，通过护理保险信息系统进行网上申报，同时向县医疗保障服务中心报送纸质材料。

第十八条  县医疗保障服务中心自收到定点护理机构申请后，于7个工作日内组织医保医师进行现场审核或上门审核。审核通过后即进行头像采集和指纹认证登记，登记日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年。

第十九条  定点护理机构应严格按照申办条件和申办流程，规范护理保险申办管理。

存在以下情况的不得进行申报:评分高于60分（含60分）；病情不稳定急需诊治；医保医师、执业护士同期管理的在床病人，已达到限制人数。

对不符合护理保险办理条件的，定点护理机构应向参保人员及家属做好解释工作。

第六章  定点护理机构基础管理

第二十条  长期护理保险实行护理机构协议管理制度，县内符合条件的定点医疗机构根据自愿原则申请护理定点，鉴于长期护理保险处于起步阶段，可先允许部分定点医疗机构做为护理保险试点护理机构。

第二十一条  定点护理机构应配备相应的医护人员，实行定岗管理。护理机构在申报定点资格时应同时提供机构和相关人员的基本情况及执业资格证件资料，申报事项发生变更或增减等情况时，应在30日内报县医疗保障服务中心备案。

第二十二条  申请承担医疗专护业务的，应设置医疗专护病区，专护床位数不少于10张，配备1名以上第一执业地点在本机构的中级或以上职称的执业医师、2名以上执业护士。专护床位数超过60张的，副高级或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1:60；执业医师（初级职称及以上）配备比例不低于1:20；执业护士配备比例不低于1:10。

第二十三条  申请承担机构护理业务的，应设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识，医护型床位数不少于10张，每床使用面积不少于5平方米。申请机构护理、居家护理业务，应配备2名以上第一执业地点在本机构（或协议定点医疗机构）的执业医师，其中至少1名应具有中级或以上职称，医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科；医护型床位数60张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1:30，执业护士与床位数配备比例不低于1:15，其中至少应具有１名中级或以上职称的执业护士，养老护理员与床位数配备比例不低于1:5。

第二十四条  定点护理机构应当配备为失能、半失能人员进行治疗及康复的医疗仪器设备，并根据人员、医疗设备情况以及承办能力，合理安排和承接护理保险业务，提供护理服务项目，确保护理服务质量。

第二十五条  县医疗保障服务中心与定点护理机构之间实行协议管理，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议有效期为1年。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。定点护理机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，县医疗保险管理中心应及时终止协议。

定点护理机构因改建、扩建、迁建等各种原因，暂不能承接护理保险业务时，应提前1个月到县医疗保险管理中心备案，县医疗保障服务中心视情况做出相应处理，并监督护理机构妥善安排好被护理人员。

第二十六条  申办护理保险业务的护理机构，有下列情形之一的，不予受理:

（一）发生严重违规行为，受到医疗保障、卫生健康、市场监管等部门的处罚（处理）不满2年的;

（二）申办护理保险业务时提供虚假材料，自查实后不满1年的。

因违规暂停社会医疗保险业务的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员在暂停业务期间，不得再次到其他机构从事护理保险服务。被解除服务协议的医疗机构，其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员2年内不得再次到其他机构从事护理保险服务。

第二十七条  定点护理机构应设立专门工作机构指定专人负责，有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。应根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况以及管理服务能力，合理安排和承接护理保险业务，确保护理服务质量。

第二十八条  县医疗保障服务中心定期或不定期对在床病人医疗及护理情况进行检查，对于定点护理机构违反规定和服务协议所发生的费用，经查实后，在与定点护理机构月结算时予以扣除。

第二十九条  定点护理机构通过伪造病历等手段，将不符合办理条件的患者纳入护理保险结算的，应当按照服务协议相关约定进行处理，并依法进行处罚，处理结果与年度考核及基金结算费用挂钩。

第七章  护理服务管理要求

第三十条  定点护理机构应加强护理保险参保人员管理，建立病历并保存相关记录，设立护理保险建床、撤床登记簿和在床人员一览表。治疗结束后，应将参保人员的《申请表》、《日常生活能力评定量表》与在床期间的护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存建立个人档案，并按要求录入上传护理保险信息系统。

第三十一条  定点护理机构对医疗专护的建床与登记，按照医疗机构住院管理有关规定执行；对机构护理、居家护理应在核准通过之日起，为参保人员建床并办理护理保险信息系统联网登记，明确权利、义务和风险，提供护理服务。因特殊情况需延期建床的，报县医疗保障服务中心审批后，方可办理联网登记；在有效期内，参保人员因中途结算或其他原因撤床后，仍需在原护理机构继续护理的，可直接办理建床和联网登记手续。

因参保人员原因未及时办理建床联网登记的，登记之前所发生的费用由本人负担；因定点护理机构原因未按时办理的，其费用由定点护理机构承担。

第三十二条  定点护理机构应建立护理服务综合评估制度，制定个性化的护理服务计划，护理服务计划应包括参保人员需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、护理服务时间频次、预期的护理目标等，并对护理服务计划执行情况适时进行评价，根据评价结果及时进行修订完善，不断调整优化护理服务内容，同时填写《护理服务计划与评价表》。

对医疗专护的护理服务，应按照医疗机构住院管理有关要求执行。机构护理、居家护理须由医保医师和执业护士共同管理，根据护理服务计划，合理安排护理服务项目，并如实填写《嘉祥县长期护理保险服务项目表》，由医护人员和参保人员（或家属）分别签字确认，并合照保留影像资料（影像资料需显示确切日期）。对居家护理病人，医保医师巡诊每月至少4次，护理服务每月至少10次（执业护士服务不少于4次）。

第三十三条  定点护理机构应根据参保人员病情及失能情况合理提供护理服务，不得将费用标准分解到个人，或限制其合理的护理需求。应优先使用基本药物和“医保三个目录”、“长护目录”范围内药品和治疗、护理项目，确需使用范围外药品和治疗护理项目的，须经参保人员或家属签字同意，所发生的费用由参保个人承担。未经参保人员或家属签字认可的，所发生的费用由定点护理机构承担。

第三十四条  定点护理机构应加强失能人员用药管理，建立药品、医护耗材领取发放、护理设施租用登记制度，使用药品和医护耗材等，要如实填写《嘉祥县长期护理保险服务项目表》，由医护人员和参保人员（或家属）分别签字确认，并保存相关资料。

第三十五条  医保医师应及时为患者建立病历，记录诊疗信息，合理诊治，每2个月进行一次自理能力评估；对需要转院治疗的，协助做好转诊服务。执业护士应根据病情和护理计划实施护理，每2个月进行一次护理效果评价，根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案。

第三十六条  医疗专护医疗文书管理参照住院管理有关规定执行。机构护理、居家护理医疗文书包含门诊病历、检查化验报告单、护理记录等相关资料，病历书写应符合卫生健康部门制定的《病历书写基本规范》要求。

病人的医疗文书应与《申请表》、《日常生活能力评定量表》、护理服务协议书等一起保管，以备县医疗保险管理中心查验。定点护理机构对所有在床病人相关材料要集中管理，对撤床结算病人相关材料按卫生健康部门有关规定及时整理归档并长期保存。

第三十七条  定点护理机构应严格遵守诊疗护理安全规范，依法依规开展护理工作。开展居家护理的定点护理机构应遵守如下要求：

（一）原则上不开展静脉输液，确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知参保人员（或法定监护人）有关医疗风险，与参保人员（或法定监护人）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。

（二）生活不能自理或不具备完全民事行为能力的参保人员，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

（三）医护人员发现建床参保人员病情加重，应告知参保人员（或法定监护人）及时转到医院就医。如拒绝转院，医师应在病历上记录并要求参保人员（或法定监护人）签字。

（四）发现传染病患者或疑似患者，及时协助转诊确诊，及时报告并做好疫情登记，指导法定监护人做好消毒隔离工作。医疗器械应按规范处理后带回定点护理机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，防止交叉感染。

（五）居家护理服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回定点护理机构，按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。

第三十八条  参保人员需暂停或结束护理治疗的，可随时办理撤床手续，定点护理机构应当按护理保险基金支付比例及时与参保人联网结算，并打印《嘉祥县长期护理保险费用结算单》（以下简称《护理保险结算单》），费用结算单须由参保人员或家属签字确认。

第三十九条  办理撤床手续的参保人员，在核准的有效期内需再次进行护理的，可直接到原定点护理机构办理建床手续；有效期满的，应按上述流程重新提出申请和审核。

第四十条  参保人员出现以下情况时，定点护理机构应及时办理撤床和结算手续，申报护理保险待遇终止。

（一）经护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要护理；

（二）专护病人病情加重需转普通住院治疗，或者病情好转、自理情况改善，已不符合医疗专护条件，但可以申请享受机构护理或居家护理待遇；

（三）需变更护理机构；

（四）参保人员变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务路径范围，护理机构与参保人员未协商一致。

第四十一条  护理机构提供居家护理服务，服务路径里程一般不超过5公里；超过5公里的，经护理机构与参保人员协商一致，可对超出服务路径里程适当加收服务费，加收的服务费由参保人员自费支付。

 第八章  护理费用结算管理

第四十二条  协议管理护理机构医疗护理服务项目的收费标准，按照不高于医保部门规定的标准执行。

第四十三条  协议管理护理机构应按规定及时上传参保人员在床治疗期间所有医疗费用明细。对长期在床的参保人员可办理中途结算；参保人员办理撤床手续，协议管理护理机构应及时办理医疗费用联网结算，并打印《济宁市长期护理保险费用结算单》，费用结算单须由参保人员或家属签字确认，并保存相关资料。

第四十四条  参保人员在床期间因病在协议管理医疗机构发生的住院医疗费，按基本医疗保险有关规定结算。住院期间不再享受长期护理保险待遇。

第四十五条  长期护理保险费用实行床日包干结算，定额包干，超支不补。根据医疗护理的形式、协议管理护理机构医疗资质与服务能力，由社会保险经办机构确定包干结算定额，并与协议管理护理机构通过服务协议予以明确。

在一、二级定点护理机构接受医疗专护的，每床日总费用限额（不含床位费）分别为120元、170元；在定点管理养老机构接受机构医疗护理、居家医疗护理的，每床日总费用限额（不含床位费）分别为90元、40元。

第四十六条  协议管理护理机构应于每月10日前，将上月与参保人员结算的护理保险费用结算单报送至社会保险经办机构。

社会保险经办机构对协议管理护理机构报送的结算材料进行审核，于报送材料的当月月底前拨付长期护理保险费用。

第四十七条  社会保险经办机构与协议管理护理机构结算实行预留保证金制度。符合规定的由长期护理保险资金先支付95%，其余5%作为预留保证金。社会保险经办机构根据考核结果，按以下标准兑付协议管理护理机构年度预留保证金：年终总评85分以上的，预留保证金全部兑付；满75分不满85分的，扣减15%；满60分不满75分的，扣减30%；不满60分的，全部扣减。

第九章  长期护理保险资金的监督

第四十八条  长期护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用，执行现行社会保险基金管理制度，在职工基本医疗保险基金中单独管理，专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，提高监管水平。

第四十九条  定点护理机构应积极配合县医疗保障服务中心的监督检查，切实为参保人员提供优质的医疗服务。定点护理机构伪造病历、将不符合办理条件的参保人员纳入长期护理保险的，由县医疗保障服务中心责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重的，移交司法机关处理。

第五十条  县医疗保障服务中心应加强对定点护理机构医疗护理服务、协议履行的日常监管工作。定期或不定期对在床参保人员和护理治疗情况进行检查，及时与定点护理机构结算医疗费用，对不符合规定的医疗费用不予支付，对违规费用由社会保险经办机构责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第五十一条  医疗保障行政部门应加强对县医保中心和定点护理机构政策执行情况的监督检查。

第十章  附则

第五十二条  本细则自2019年 月  日起施行。有效期两年。

附件：嘉祥县职工长期护理保险医疗护理服务项目